Instructions to help you complete your CSMC Prosalud Plan Enrollment Form


Enrollement Form

This box must clearly record the information of who is joining the plan (New ProSalud Plan  member).
Please indicate the name of the health care professional that you want as your primary care physician. You can change it once a month, when you want, by dialing (954) 718-3393 before the 15 of the month. (see providers directory)


Father / Mother / Legal Guardian

If the member is under 18 years please fill out this section with the information of a parent or legal guardian. Proof of legal guardianship is required and this is the person who must sign the application, indicating also its name.


Plan Selection

Please note that Prosalud CSMC has two plans Plan "A" Colony Springs Medical Center and "B" Partners Medical Centers.   Colony Springs Medical Center doctors have “CSMC " right next to its name (see providers directory).Plans "A" and "B" CSMC Prosalud plan include drug plans, dental and vision.


If you chose Colony Springs Medical Center (CSMC) as your primary care physician make your first payment in the "Plan A" or, if you choose an affiliate physician, make your first payment settlement in the "Plan B”. In the two alternatives is the initial payment of three (3) installments (advance) plus the administration fee ($ 30.00) for a total of $ 120.00.


Payment Method

Indicate in this box if you wish to make monthly payments by check, bank draft   or automatic charge to your credit card. The charges will be the 15th or 30th depending on your effective date on CSMC Prosalud Plan.


Pay Frequency

Indicate in this box and want to make your payments or charges: monthly or annually.


Credit Card Information

If this was the payment method you chose, this box must be filled out and signed by the owner of the credit card to which you are having successive charges.


Member Agreement

Please read carefully the content of this page, and if you agree with its content   enter de Verification Code at the end of the enrollment form.


Benefits and Services

Please read carefully the content of this page, and if you agree with its content please type your name and enter the Verification Code at the end of the enrollment form.


Thanks for joining CSMC Prosalud Plan!

 


Instrucciones para ayudarlo a completar su forma de afiliación a  CSMC Prosalud Plan


Afiliacion

Este cuadro claramente debe registrar la información de que se está uniendo al plan (miembro nuevo plan ProSalud).


Por favor, indique el nombre del profesional de la salud que usted quiere como su médico de atención primaria. Se puede cambiar una vez al mes, cuando lo desee, llamando al (954) 718-3393 antes del 15 de cada mes. (Véase el directorio de proveedores)


Padre / Madre / Tutor Legal

Si el miembro es menor de 18 años, por favor complete esta sección con la información de los padres o tutor legal. Prueba de custodia legal es necesaria y esta es la persona que debe firmar la solicitud, indicando también su nombre.


Selección del Plan

Por favor tenga en cuenta que CSMC Prosalud Plan Cuenta con dos planes “A” Centros Médicos “Colony Springs Medical Center”, y “B” Centros Médicos Afiliados, Los médicos adscritos a Colony Sprins Medical Center llevaran la identificación “CSMC” al lado derecho de su nombre (ver directorio).
Los Planes “A” y “B” de CSMC Prosalud Plan incluyen  medicinas, dental y visión.


Si usted eligió como su médico primario a uno de los médicos de CSMC haga la liquidación de su primer pago en la columna “Plan A” ó, si eligió un médico afiliado, haga la liquidación de su primer pago en la columna “Plan B”. En las dos alternativas el pago inicial es de tres (3) mensualidades (anticipadas) más el costo de administración ($30.00) o sea $120.00


Método de Pago

Indique en este cuadro si desea hacer sus pagos con cheque por correo, con cargo automático a su cuenta bancaria o con cargo automático a su tarjeta de crédito. Los cargos serán el día 15 o el día 30 dependiendo de su fecha de efectividad en CSMC Prosalud Plan.


Periodos de Pago

Indique en este cuadro como desea hacer sus pagos o cargos: mensualmente o anualmente.


Información tarjeta de crédito

Si este fue el método de pago que usted escogió, este cuadro deberá se diligenciado (llenado) y firmado por el titular de la tarjeta de crédito a la cual se le van a hacer los cargos sucesivos.


Acuerdo con el Miembro

Por favor lea cuidadosamente el contenido de esta página y si está de acuerdo con su el contenido digite el código de verificación al final de la forma de Afiliación.


Beneficios y Servicios

Por favor lea cuidadosamente el contenido de esta página y si está de acuerdo con todo escriba su nombre completo y entre el código de verificación.


Gracias por entrar a formar parte de la gran membrecía de CSMC Prosalud Plan!

 



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